El perfil básico de
la psicoterapia breve intensiva y de urgencia
1.
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Cinco
o seis sesiones de 50 minutos, una vez a la semana
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2.
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Sesión
de seguimiento un mes después
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3.
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Anamnesis
completa
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4.
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Una
apreciación psicodinámica y estructural
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5.
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Consideración
de los aspectos sociales y médicos
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6.
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Plan
para áreas de intervención
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7.
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Plan
para métodos de intervención
|
8.
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Plan
para la secuencia de las áreas y métodos de intervención
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9.
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Decisión
sobre una terapia solo diádica o combinada con sesiones conjuntas o
familiares
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10.
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Consideraciones
de condiciones favorecedoras como drogas u hospitalización breve
|
El perfil básico, como todas las
proposiciones en este texto, pretende
servir sólo como guía, no como algo obligatorio. Los pasos se mencionan en forma breve porque casi todos se
discuten ampliamente en contextos más
específicos.
La sesión inicial
1. Síntoma principal
La
primera sesión es indudablemente la más importante y la que comprende el
trabajo más duro para el terapeuta y el paciente.
Trato
de obtener mi primera impresión de éste, cuando lo veo en la sala de espera, y
de preferencia unos segundos antes de que él me mire. En ese tiempo, la máscara
social no habrá aparecido todavía.
Me
intereso no sólo en el síntoma principal, sino en los otros posibles, y deseo
saber precisamente cuándo empezó el actual. Siento que entiendo lo que inquieta
al paciente sólo si puedo relacionar con claridad el inicio de este último y el
de los otros a una situación particular de su vida en un día y hora dados.
2. Evolución del
síntoma principal
Después
insisto en una anamnesis exhaustiva. Conduzco una entrevista guiada, es decir,
por las hipótesis de engranaje de la teoría psicoanalítica. Son por lo general
un marco de referencia pero no deben conducir a una visión en túnel. Al
preguntar los antecedentes, busco en especial los denominadores comunes entre
el inicio del síntoma principal y situaciones anteriores en su vida.
3. Síntomas
secundarios
A
pesar de que el síntoma principal puede ser un ataque de ansiedad o depresión,
el secundario quizá sea una dificultad sexual de varios años incapacidad para
completar tareas o ser puntual. Es importante explora; estas áreas que pueden
causar problemas al paciente y posiblemente tener alguna relación con el
síntoma principal. Entrelazar el "insight" puede favorecer en gran
medida el proceso terapéutico.
4. Antecedentes
personales
La
mejor guía que puedo ofrecer para capturar los antecedentes es que el terapeuta
debe intentar visualizar a la persona que se encuentra frente a él en
diferentes épocas de su vida, en especial en la infancia, en la actualidad
dentro de la subcultura particular y en relación con las personas
significativas en su vida. Además de la información sobre los padres, hermanos
y sus respectivas edades, debe hacerse un intento por obtener ideas acerca de
la atmósfera prevaleciente en su casa. Para este propósito, yo pido por lo
general que asigne tres adjetivos a las personas significativas en su vida. En
cada situación, es muy importante averiguar lo más que se pueda sobre los
aspectos étnicos y culturales de la vida del paciente. Es importante ver a éste
y a su problema en términos de la teoría de sistemas: familiar, etnicocultural
y socioeconómico.
5. Antecedentes
familiares
La
familia nuclear es la matriz dentro de la cual una persona crece y se
desarrolla. Por tanto, es esencial entender las características de ésta que más
han tenido efecto en la estructura de nuestro paciente.
Es
importante entender el medio y características familiares en diferentes épocas
de la vida del paciente, por lo general los efectos más tempranos del daño
tendrán una influencia más profunda sobre la formación de la personalidad. Es
importante entender con quién se identificó el paciente en forma manifiesta y
latente. La vocación de los padres juega un papel Importante en el desarrollo
de su personalidad. Los antecedentes médicos y psiquiátricos de la familia del
paciente son importantes.
Es
mejor visualizar al paciente en relación con la familia en diferentes etapas de
su vida, tratar de entender la formación del carácter y personalidad, y la
psicopatología en términos de solución de problemas y conducta de imitación.
6. Formulación
dinámica y estructural
La
formulación dinámica, compatible con el término en sí, llamado "dina"
o fuerzas se encarga de la interacción de éstas, responsables de la
psicopatología Y personalidad del paciente. Evaluamos las tendencias y su
conflicto e interacción con la realidad, el superyó Y el yo. Queremos entender
las defensas, qué tan bien trabajan, si trabajan en forma rígida, holgada o
apropiada.
La
teoría de las relaciones objétales se ve como una parte de las dinámicas y
estructural. Para empezar, involucra la relación hacia las figuras parentales,
hacia otras, su internalización, y la internalización de las
autorrepresentaciones. Estas imágenes se vuelven una parte de la estructura del
yo en diferentes niveles así como el superyó y el ideal del yo. La diferencia
entre la estructura y las dinámicas es hipotética.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL YO
Además
de la consideración de la psicodinámica, desarrollo y aspectos culturales y
étnicos de la vida del paciente, me comprometo a una asesoría sistemática de 12
funciones del yo, de manera más formal y en detalle sólo con pacientes muy
perturbados.
LOS
TRES FACTORES EN LA RELACIÓN TERAPEUTICA
7. Transferencia
El sueño es un
recurso importante, pero no el único para indicarnos la naturaleza de la
relación transferencial. A partir de los antecedentes se debe intentar predecir
cuál es la naturaleza de la· transferencia y qué problemas pueden anticiparse.
Es importante
mantener una transferencia positiva en la psicoterapia breve y así mismo dejar
al paciente con ella. Una transferencia negativa deberá analizarse.
8. Alianza terapéutica
Presento la alianza terapéutica
con una fórmula específica: "La parte racional e inteligente de Ud.
necesita permanecer junto con la irracional e inconsciente que le causa
problemas". Puedo explicar en forma breve la naturaleza del proceso
terapéutico· como lo veo, en la primera o segunda sesión, para incrementar esta
alianza. Abrevio algunas ideas básicas: primero, que podemos entender la
conducta si recordamos que hay continuidad entre la infancia y la edad adulta,
el pensamiento al despertar y dormir y la conducta normal y patológica.
Explico al paciente
que el éxito de la terapia depende en gran medida de la habilidad por parte de
él para trabajar en alianza conmigo. Para no hacerlo sentir agobiado, añado que
su trabajo principal es hablar solamente y que el mío es guiarlo tratando de
entender o facilitar el resto del proceso.
9. Contrato terapéutico
El contrato en la
psicoterapia breve está mejor delineado y formulado que en otras formas de
psicoterapia prolongada. Explico a los pacientes que espero seamos capaces de
abordar y resolver sus problemas en cinco sesiones, cada una de las cuales
durará 50 minutos aproximadamente, y en todos los casos saber de ellos cerca de
un mes después de la 5a. sesión, por teléfono, carta o en persona, y me digan
cómo se encuentran.
En
la segunda sesión exploramos más, obtenemos un mejor cierre, y reexaminamos las
bases para escoger las áreas y métodos de intervención.
10.
Revisión y planeación
En
tanto que escucha al paciente, el terapeuta debe formular hipótesis respecto a
la interacción de los factores genéticos, familiares, biológicos y médicos con
los vivenciales dentro del paciente. El terapeuta debe también decidirse por el
mejor plan de tratamiento, entre tratamiento diádico, sesiones conjuntas,
terapia familiar, de grupo, empleo de fármacos y de recursos comunitarios entre
otros. Si la terapia breve intensiva va a Jugar un papel terapéutico primario;
el terapeuta debe seleccionar las áreas y métodos de intervención y su
secuencia.
Segunda a sexta
sesión de la psicoterapia breve intensiva y de urgencia (P.B.I.U.)
Segunda sesión
·
Enlace
con la primera.
·
Pensamientos
sobre la sesión inicial, sueños, posición entre sesiones.
·
Enlace
de las sesiones para mantener el enfoque e incrementar el funcionamiento
sintético- integrativo.
·
Exploración
adicional de sintomatología e historia.
La
inicio preguntando al paciente cómo se ha sentido en la semana de intervención,
y trato de conocer cualquier otro síntoma que pueda tener.
Tercera sesión
·
Enfoque
especial para trabajar mediante "insights" previos.
·
Empiece
a hablar sobre la separación inminente.
En
la tercera sesión se hace un intento especial para trabajar con lo aprendido
además de las posibles causas. Esta puede ser la ocasión para una entrevista
conjunta sí es que parece ser lo más útil para acumular información adicional
entre dos personas.
A
partir de la tercera sesión, empiezo a referirme a la separación inminente. De
manera específica afirmo que es muy probable que el paciente se sienta peor la
próxima vez y que esto puede ser por el miedo a la separación y al abandono.
Cuarta sesión
·
Como
en la sesión anterior, pero haciendo más énfasis en la terminación.
La
cuarta sesión está dedicada a lograr un mayor entendimiento sobre los problemas
del paciente, agregando "insights" e interviniendo de alguna otra
manera necesaria.
Quinta sesión
·
Haga
que el paciente repase verbalmente todo el periodo de tratamiento.
·
Termine
el tratamiento con un comentario positivo.
La
quinta y última sesión regular, la inicio preguntando al paciente cómo pasó la
semana anterior. Después le pido que repase todo el periodo de tratamiento y
trabajamos con cualquier material adicional que hayamos obtenido, en especial
respecto a la terminación o algunos otros planes.
Para
facilitar la transferencia positiva se desecha, en la quinta sesión, cierta
neutralidad terapéutica, hay que tornarse más humano, hablar sobre nosotros o
algún pasatiempo compartido con el fin de disminuir la distancia de la relación
doctor- paciente.
Sexta sesión
·
Sesión
de seguimiento: evalúe los logros terapéuticos y decida si será necesario un
trabajo posterior o no, deje al paciente con una transferencia positiva.
En
la sexta sesión, un mes después, trato de revisar la calidad de los logros
terapéuticos y hago los cambios pertinentes. Otra vez hay un intento por dejar
al paciente con una transferencia positiva y con un sentimiento de que si se
necesita, yo o cualquier substituto estará disponible para él.
El proceso
terapéutico en la psicoterapia breve intensiva y de urgencia (P.B.I.U.)
1.
Guiar y controlar la intensidad del proceso terapéutico
En
gran medida la P.B.I.U puede ser eficaz
por la naturaleza y manera de guiar el proceso terapéutico. Al prolongar el
proceso de terapia, se usa el método de la atención selectiva o desatención
para enfocar áreas que se consideran importantes, se regula la ansiedad sentida
por el paciente. En ocasiones, es necesario abandonar la posición de
neutralidad terapéutica para permitir una actitud más relajada entre dos
iguales.
2.
Facilitar la comunicación: un estilo apropiado es esencial
Es
obligación del terapeuta asegurar que hay un proceso terapéutico, debe hacer
posible que el paciente contribuya con su parte a la alianza terapéutica. Para
la psicoterapia dinámica significa que el paciente sea capaz de comunicarse.
Muchos pacientes no son capaces de tener insight o aprenderlo rápido para
utilizarlo en terapia, en este caso se le pide al paciente que nos diga de modo
concreto qué es lo que hizo en una situación en particular, y cómo se sintió en
diferentes puntos.
A
menudo se realizarán preguntas muy específicas para obtener información de qué
es lo que está sucediendo dentro del paciente.
3.
Explicar el proceso terapéutico al final de la sesión inicial en términos
sencillos
En
esencia, se le explica al paciente que su experiencia pasada se ha almacenado
como un gran número de imágenes. La neurosis u otras distorsiones patológicas
son el resultado de una influencia excesiva de apercepciones del pasado sobre
la cognición actual. La misión de la psicoterapia es identificar y entender la
naturaleza de la distorsión de la cognición presente por experiencias del
pasado y de este modo producir algo parecido a una corrección perceptual y
cambio estructural.
4.
Facilitar el aprendizaje: estilo intelectual, conceptual y lingüístico adecuado
Debe
recordarse que la psicoterapia es un proceso de aprendizaje y reaprendizaje y
es labor del terapeuta facilitarlo haciéndolo tan concreto, vívido y vistoso
como sea posible.
5.
Técnicas proyectivas
En
ocasiones se encuentra útil emplear técnicas proyectivas como vehículo de
interpretación y comunicación. Por ejemplo, usando láminas del test de
Apercepción Temática o manchas de Rorschach se pueden obtener respuestas que
indiquen agresión latente. De este modo las técnicas proyectivas pueden usarse
para incrementar la disposición psicológica y hacer egodistónico lo que a
menudo es egosintónico para él.
6.
La importancia de la educación: en tratamientos de urgencia de reacciones
emocionales a enfermedades físicas, haga que el paciente describa el órgano
enfermo
Esto
permite al terapeuta observar una demostración concreta de la distorsión de la
realidad del paciente. Este enfoque también proporciona una oportunidad para
informarle sobre las realidades de su trastorno, lo cual siempre es más fácil
de tolerar que las fantasías e ideas irracionales que ha imaginado.
7.
Comunicación entre paciente y terapeuta
Una
vez que el paciente comienza a comunicarse el terapeuta se hace una idea de los
denominadores comunes entre la conducta presente, la historia pasada y la
relación terapéutica. Cuando el terapeuta reconoce los denominadores comunes y
cuando la toma de tiempo es correcta, según los criterios técnicos, el
terapeuta debe informar al paciente sobre éstos.
8.
Interpretación
La interpretación es el
proceso clásico de intervención en la psicoterapia dinámica, sin embargo, no es
el único.
9.
"Insight"
Esta es una experiencia
muy semejante a la expresión de conocer súbitamente más que descubrir una
respuesta de un crucigrama o una pieza de rompecabezas. La respuesta debe tener
fuertes componentes afectivos y no existir sólo como un proceso intelectual.
10.
Trabajando en ello
Puede definirse como la
aplicación de los insights aprendidos en una situación a una variedad de
situaciones distintas.
La psicoterapia breve
intensiva y de urgencia (P.B.I.U.) de sucesos catastróficos en la vida
Consideraciones teóricas
El
impulso comprensible cuando se trata con alguien que sufre el impacto de una
experiencia catastrófica es enfocarse al suceso inmediato. El hecho es, por
supuesto, que tal suceso tiene que considerarse también dentro del contexto de
la experiencia de vida completa de la persona y explorar su significado
específico. El incidente actual se tiene que comprender en términos de sus
distorsiones aperceptivas, producto de todos los sucesos anteriores de su vida,
ya que cualquier suceso catastrófico tendrá diferentes significados para cada
persona.
Como
en todas las situaciones agudas, es apropiada una cierta cantidad de tacto.
Alguien acaba de sufrir la pérdida de un familiar cercano o ha estado en un
grave accidente, no es alguien a quien se la deban hacer interpretaciones. Ni
debe pedírsele que comente algo al respecto. Cierta comprensión, apoyo
emocional y la promesa de ayuda futura, es lo adecuado al principio.
Diez factores específicos referentes a sucesos catastróficos
en la vida
1. Catarsis
Significa en forma
literal, limpiar o purgar, y se podría suponer que el simbolismo se tomó del
tracto digestivo. Freud empleó el
tratamiento catártico al inicio de su carrera, este tratamiento se basó sobre
la idea de que los fenómenos perturbadores se suprimen o reprimen con
frecuencia.
El hecho es que el
concepto de catarsis permanece útil clínicamente. Se utilizó ampliamente en la psiquiatría en el frente de batalla durante la
Segunda Guerra Mundial y fue el concepto subyacente en el manejo terapéutico de
los pilotos derribados. Con la ayuda
pentotal sódico por vía intravenosa se les
daba la oportunidad de transelaborar la experiencia traumática y, de ese modo,
“purgarla de su sistema”. Una variedad de “terapias” actuales, se basan
principalmente en la catarsis. La idea del grito primario se basa en “purgar el
propio sistema”. El hecho lamentable es que la catarsis, por si sola, en
general no es suficiente para producir verdadero cambio. Conduce cuando mucho,
a un alivio temporal que, en general, al poco tiempo se ve seguido por la
recurrencia de los síntomas o por nuevos síntomas, a menos de que se utilicen
otras intervenciones dinámicas después de la catarsis.
2. Significado especifico del suceso
Cualquiera que sea
la crisis que lleva al paciente a terapia, es importante tratar de entender el
impacto de la crisis actual en términos
de la situación vital del paciente. Una
víctima de un accidente puede responder sintiendo principalmente una amenaza a
su capacidad para mantener el control,
mientras tanto otra presentará temores a la
mutilación o problemas de narcisismo.
La palabra
"principalmente " merece especial atención: cada crisis involucra
cinco o seis factores básicos cuyo rango por orden de importancia variará de
persona a persona, de modo que un factor sobresaliente para una, será de
importancia mínima para otra.
El
terapeuta debe conocer en términos aproximados los factores que generalmente
son relevantes para cada crisis: sin proposiciones generales no existe la
ciencia. En este sentido, el psicoterapeuta utiliza el conocimiento y normas de
su profesión en la misma medida que el cirujano emplea las guías óptima de las
intervenciones quirúrgicas.
3. Exploración de la “responsabilidad” y culpa
La experiencia de
la culpa inconsciente es un fenómeno muy
difundido, cuyas huellas se pueden seguir hasta tiempos remotos, Cuando sucedía
un terremoto o una tormenta destructiva, los antiguos y primitivos lo interpretaban,
de manera inmediata, como el enojo de los Dioses, un enojo que presumiblemente
era el resultado de que se hubiera pecado de alguna forma.
Este primitivo y
no específico sentimiento inconsciente de culpa, representa un papel en la vida
de casi todos y, en algunas personas, se encuentra en forma excesiva. En
general entre más estricta haya sido la crianza, es más probable que se tenga
un sentimiento de ser “malo”, en general, también estarán presentes ciertos
sentimientos de culpa relativos a pensamientos sexuales y agresivos y ciertos rasgos
masoquistas.
4. Secuela Crónica
Cualquier
suceso catastrófico, en especial si no se ha "trabajado ello” puede
conducir a toda una variedad de trastornos crónicos. Por lo tanto, en el caso
de sucesos catastróficos, es importante
ayudar al paciente a tratar con la experiencia aguda, trabajando en ello por
vía de apoyo catártica, y cualquier otra medida terapéutica adecuada para
disminuir la secuela crónica continua.
5. Respuestas específicas a la pérdida de empleo y jubilación
Obviamente,
la pérdida de empleo significa más que una amenaza financiera. En nuestra
cultura, una persona se mide según el trabajo que desempeña. Un ejemplo
significa un determinado papel, una identidad y un cierto lugar dentro de la
jerarquía. Proporciona una estructura bien definida, que la mayoría de las
personas requiere. Se necesita un lugar a donde ir por la mañana, un lugar a
donde retirarse por las noches y tareas específicas que realizar, sin lo cual
muchas personas se sienten perdidas, Muchos empleos dentro de su contexto,
apoyan aspectos significativos de autoestima. El jefe de familia, que es quien
acostumbra traer el sustento a casa, se siente seriamente amenazado por una
pérdida de empleo. En la P.B.I.U. de la pérdida de empleo el terapeuta debe
enfrentarse a problemas de autoestima, cambio de papeles entre otros, según su
rango de Importancia en cada individuo.
6. Respuestas específicas a la pérdida por muerte: duelo”
La persona en duelo debe adaptarse
a esta pérdida de continuidad de la relación con la persona fallecida. Es un
recordatorio traumático de la propia vulnerabilidad y mortalidad. Además, con
frecuencia altera la vida social, económica y emocional de la persona. Estos y
muchos otros aspectos del duelo incluyen, de hecho, "trabajar en
ello", es decir una nueva adaptación para que se acostumbren a la
situación actual, encontrando otros modelos de relación. Además tienen que
definirse los sentimientos hada la persona fallecida.
El terapeuta no debe intervenir activamente en
el trabajo de duelo, en tanto el paciente lo esté llevando a cabo por sí mismo.
Sólo intervendrá en esta dinámica cuando se ha resuelto parte de la fase más
aguda, y el paciente parece necesitar ayuda, entonces sólo se le proporcionará
en una forma apacible muy cuidadosa.
7. Respuestas
específicas al asalto y robo
La
personalidad del individuo determinará el grado de impacto y la naturaleza de
su respuesta hacia lo sucesos traumáticos. Mientras más grande sea el temor a
la pasividad, mayores serán los efectos de robo, asalto y otros crímenes. Es
importante señalar que algunas personas son patológicamente no conflictivas a
la pasividad. Los problemas de autoestima suelen aparecer con más frecuencia en
los hombres involucrados en crímenes violentos que en las mujeres. Si un hombre
fallas al ser atacado, tiende a sufrir cierta depreciación en su autoimagen.
Los
testigos de un acto violento deben considerarse tan serios como los de las
víctimas. Todo lo que el terapeuta puede hace en tal circunstancia trágica, es
ayudar al paciente, trabajando en ello, la experiencia en términos de sus
propias psicodinámicas, antecedentes e historia general de su situación de
vida. Debe analizarse el significado especial de cualquier tipo de violencia
hacia una persona determinada a la luz
de su historia personal.
8. Respuestas
específicas a la violación
La
violación se contempla en la actualidad como un crimen de violencia y no
primordialmente un acto de naturaleza sexual.
Por
lo general, la violación provocará sentimientos de impotencia y pánico en
relación directa con la historia individual. En situaciones tempranas
infantiles –seducción, juegos sexuales forzados y escena primaria, entre
otros-, pueden revivirse intensamente.
Las
reacciones a la violación se agrupan en 4 fases:
1. La fase anticipatoria o de
“amenaza” describe el equilibrio fino entre la necesidad de proteger la ilusión
de vulnerabilidad y la conciencia de la realidad amenazante, con algún intento
de protegerse a sí misma (y prepararse para) el peligro.
2. La fase de impacto provoca un mayor
estado de alerta como mecanismo de defensa, seguido de una disminución del
mismo, aturdimiento, desinterés, perturbaciones afectivas y de memoria, y una
desorganización general.
3. En la fase de retroceso existe un
regreso a la expresión emocional y a la conciencia. Es aquí donde el terapeuta
puede ser particularmente útil para ayudar a la paciente en su reconstrucción.
4. En la fase postraumática, el
paciente se ha reconstituido al máximo y puede evocar el suceso reparando todo
el daño temporal hecho.
9.
Respuestas específicas a los accidentes
Los accidentes son a menudo una
forma de "acting out". Por ejemplo, se cree que muchos accidentes
automovilísticos son intentos de suicidio o suicidios. El terapeuta debe explorar profundamente todos los detalles que rodean al accidente,
incluyendo en especial el contenido del pensamiento y las preocupaciones del
paciente antes, durante y después del suceso.
Como siempre, la tarea principal
del terapeuta es encontrar los denominadores comunes entre el suceso
precipitante y las situaciones históricas en la vida del paciente, para
ayudarle a entender y tratar su trauma.
10. Respuestas
especificas a la amenaza de catástrofes ecológicas
Una de las características de
nuestra década es la amenaza de catástrofes ecológicas que conllevan la
advertencia de muerte inmediata o un estado moribundo muy prolongado.
Es muy posible que un número cada
vez mayor de pacientes se presente en clínicas y consultorios privados, con
reacciones de pánico de un tipo u otro, como respuesta directa a amenazas
ecológicas. Como en todas las situaciones catastróficas, es posible que las
fantasías terroríficas, excedan incluso la simple realidad. Será importante
ayudar no sólo con una confianza realista; sino reduciendo las fantasías
irracionales que complican la habilidad para enfrentar la realidad.
Bibliografía:
Bellak, L.. (1986). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. México, DF: El manual moderno, S.A de C.V.
La psicoterapia breve intensiva y
de urgencia (P.B.I.U.) de las fobias (e histerias de ansiedad)
Consideraciones
teóricas: Las fobias (e histerias de ansiedad)
Las
fobias e histerias de ansiedad, se encuentran muy relacionadas dinámica y
fenomenológicamente. También se hallan con frecuencia interrelacionadas y
coexisten en la misma persona. Frecuentemente las fobias son problemas viejos,
pero en ocasiones alcanzan condiciones de urgencia. Algunas proposiciones
generales son aplicables a todos los tipos de fobias: el temor tiene que
involucrar una tendencia temida. Puede ser una tendencia agresiva, o existir
una variedad de temores sexuales.
Diez factores específicos
en el manejo terapéutico de las fobias
1. Dinámicas
específicas de las diferentes fobias
Como
una fobia específica, la agorafobia es posiblemente la que con más frecuencia
se encuentra. Puede tomar la forma de una incapacidad para cruzar las calles,
viajar cualquier distancia lejos de casa; salir de ella sin, la compañía de una
persona que sirva como símbolo contrafóbico.
De
manera clásica,
creemos que el miedo de los impulsos regresivos dificulta dejar a la madre por
temor a que ella sea la víctima de los deseos de muerte propios -en tanto que
uno no está mirando. Es muy importante explorar sentimientos de
ambivalencia hacia la
figura materna, cuando se toma la
historia. Respecto al miedo de separación, los agoraf6bicos pueden conducirse
bien cuando se acompañan de una figura contrafóbica.
2. Fobias específicas
como parte de un contexto familiar y cultural
Además de las dinámicas
individuales, varios tipos de fobias se adquieren por "contagio":
puede aparecer en familias enteras y ciertas fobias específicas deben
entenderse como parte de un contexto familiar. También deben considerarse
ciertas condiciones culturales.
3. Patogénesis individual sobredeterminada de las fobias
A pesar de que existen,
proposiciones generales para la mayoría de las fobias, y algunas para las
específicas, hay también aspectos individuales para cada reacción
fóbica, que se dan en ciertos individuos y no en otros.
Al estudiar el inicio de la
fobia (o histeria de ansiedad) se revelarán con más claridad las
características individuales. Mientras más específicamente se establezca el
inicio, se obtendrá' más "insight" sobre el significado concreto.
4.
Pida al paciente que afronte la
situación fóbica y se comunique de nuevo
Algunas
consideraciones generales: en todos los casos, después de una exploración
inicial de las dinámicas del problema, se tiene que pedir al paciente que enfrente
la situación fóbica y se comunique después, lo cual proporciona un material
adicional para su comprensión. Es muy sencillo en la psicoterapia, hacer que el
paciente entienda intelectualmente el problema. Es esencial que el paciente se
atreva a encarar la situación que provoca la ansiedad durante el tratamiento.
5. “Trabajando en
ello” mediante “insights” obtenidos en la situación fóbica actual
“Trabajar
en ello” mediante “insights” logrados en la situación fóbica actual es muy
importante y se relaciona con la idea del reacondicionamiento. Cada “insight”
adquirido en forma cognoscitiva tiene que aplicarse en estas situaciones. Debe
existir un intercambio constante entre los procesos de aprendizaje por
“insight” y por condicionamiento, a fin de obtener óptimos resultados
terapéuticos.
6. Fármacos para
alivio sintomático de algunas fobias
Los fármacos, en especial los
antidepresivos y energizantes, son de gran utilidad en el alivio sintomático de
ciertas fobias. De
gran ayuda en casos donde las fobias interfieren con el funcionamiento
cotidiano, incluyendo el poder realizar un empleo. No es probable que los
fármacos logren más que él alivio sintomático hasta que se haya aplicado
la psicoterapia.
7. Símbolos y defensa
contrafóbicos
Un paciente fóbico puede, al principio,
tener que venir acompañado al consultorio por una persona que funcione como una
protección contrafóbica, hasta que los fármacos o la interpretación hagan esto
innecesario. Es una superstición muy difundida el que una moneda, medalla o
pata de conejo, protegen desde accidentes hasta de mal de ojo. El símbolo
contrafóbico funciona de la misma manera, ya sea un objeto o una persona.
8. Fobias migratorias
Algunos pacientes fóbicos sufren,
al principio, ataques de ansiedad libre, flotante, y por lo general después de
cieno tiempo, esta ansiedad se "fija" en forma de histeria de
ansiedad o en ocasiones de una fobia. En otras, la ansiedad se convierte
en depresión. El hecho
es que hay que recordar que todos los síntomas son intentos de afrontar: en
ocasiones un síntoma y en ocasiones otro, afrontan la ansiedad básica.
Hasta cierto punto, m1entras más
limitada sea una fobia, es menor lo que afecta el estilo de vida. En tanto más
generalizada, será más dañina. Algunas personas no pueden llegar a una
configuración óptima de fuerzas de temores y defensas contra ellas, y por tanto
padecen histerias de ansiedad y fobias que cambian con frecuencia en forma de fobias
migratorias.
9.
Panfobias
Son
parecidas a las fobias migratorias, excepto por el hecho que el paciente,
siente temor de muchas cosas a la vez. Puede sentir temor a enfermarse por
tocar objetos supuestamente contaminados conjuntamente con el temor de que se
caigan unos ladrillos. En la actualidad, los pacientes informan padecer de un
trastorno limítrofe. Excepto por cierto efecto sobre aspectos aislados de la
disfunción, la terapia breve y para ese problema a largo plazo, sólo tiene
pocas posibilidades de lograr una diferencia; y en este caso únicamente
tratando con las dinámicas básicas complejas y muy primitivas.
10. Delirios
somáticos.
Los
delirios somáticos, al igual que las panfobias, pertenecen a las condiciones
más desconcertadas, bizarras y terapéuticas frustrantes. Es importante no
confundir una fobia o histeria de ansiedad. Esto sucede muy a menudo, para
desgracia del paciente y terapeuta.
La psicoterapia breve intensiva y
de urgencia (P.B.I.U.) del pánico
Consideraciones
teóricas
El
pánico puede ocurrir en el paciente en varias formas. Los tres tipos
principales son: endógeno, exógeno y pánico mezclado.
·
El
pánico endógeno: se caracteriza por la manifestación
de un sentimiento de pavor, el cual por lo general incluye manifestaciones
somáticas como dificultad en la respiración, palpitaciones del corazón,
ruborización: existe el temor de que algo terrible sucede, como una muerte
inminente, algún desastre o el “volverse loco”. Es muy semejante a la ansiedad
libre, flotante; pero mucho más grave. La causa del pánico o ansiedad es
desconocida para el paciente. Este trastorno sucede a menudo en psicosis
incipientes, pero también puede ocurrir con gran ansiedad de individuos no
psicóticos.
·
El
pánico exógeno: es precipitado por un suceso
externo, como violación, asalto, accidente, entre otros.
·
El
pánico mezclado: pánicos inducidos por drogas
callejeras específicas. Puede ocurrir en ocasiones con el uso de fármacos
prescritos. Me refiero a él como “mezclado” porque sabemos por un lado, que la
droga lo ha provocado, y por otro, que provee el surgimiento de fantasías únicas
a la personalidad del paciente.
Diez factores específicos
en el manejo terapéutico del pánico
1.
Establezca la causa inconsciente del pánico
endógeno
Existe una cantidad de patrones dinámicos que son las causas principales del pánico endógeno: temor a la pérdida del control de impulsos, ya sea de naturaleza sexual o agresiva, reacciones de aniversario, que se presentan la mayor·parte de las veces como depresión, ansiedad de separación, en especial en los individuos que necesitan relaciones simbióticas, drogas, como la mariguana, LSD o anfetaminas, pueden provocar estados alterados de la mente, recuerdos repentinos y en consecuencia estados de pánico agudos. En ocasiones, las fenotiacinas pueden provocar paradójicamente reacciones de pánico, reacciones de superyo severo en respuesta al incremento de sentimientos y conductas sexuales o agresivas, masoquismo moral, del cual es un aspecto la neurosis de éxito. Cualquier logro nuevo, incluyendo el progreso terapéutico, toma un significado edípico prohibido al que se responde con pánico, una disminución súbita en la autoestima. Esto puede conducir a la larga a una depresión y bajo ciertas circunstancias al trastorno maniaco, despersonalización, por lo general un surgimjento de sentimientos inaceptables de agresión de una parte del yo contra otra, desrealización, aun en las formas más leves como déja vu, puede producir pánico secundario por la mera naturaleza de la experiencia subjetiva, sucesos traumáticos muy fuertes pueden provocar pánico.
Existe una cantidad de patrones dinámicos que son las causas principales del pánico endógeno: temor a la pérdida del control de impulsos, ya sea de naturaleza sexual o agresiva, reacciones de aniversario, que se presentan la mayor·parte de las veces como depresión, ansiedad de separación, en especial en los individuos que necesitan relaciones simbióticas, drogas, como la mariguana, LSD o anfetaminas, pueden provocar estados alterados de la mente, recuerdos repentinos y en consecuencia estados de pánico agudos. En ocasiones, las fenotiacinas pueden provocar paradójicamente reacciones de pánico, reacciones de superyo severo en respuesta al incremento de sentimientos y conductas sexuales o agresivas, masoquismo moral, del cual es un aspecto la neurosis de éxito. Cualquier logro nuevo, incluyendo el progreso terapéutico, toma un significado edípico prohibido al que se responde con pánico, una disminución súbita en la autoestima. Esto puede conducir a la larga a una depresión y bajo ciertas circunstancias al trastorno maniaco, despersonalización, por lo general un surgimjento de sentimientos inaceptables de agresión de una parte del yo contra otra, desrealización, aun en las formas más leves como déja vu, puede producir pánico secundario por la mera naturaleza de la experiencia subjetiva, sucesos traumáticos muy fuertes pueden provocar pánico.
2.
Continuidad entre el pánico
inmediato, factores precipitantes y antecedentes.
Es esencial demostrar con claridad
al paciente la continuidad existente entre el pánico inmediato, los factores
precipitantes y la historia de su vida. Ello cuando menos proporciona al
paciente, cierta sensación de control sobre lo que parece atemorizantemente
egodistónico.
3.
Explicación intelectual como parte
del establecimiento de la continuidad
La discontinuidad de la experiencia
es responsable de gran parte del trastorno; por lo que una comprensión
Intelectual tiene generalmente un efecto de dar seguridad al paciente
ayudándole a ver la continuidad: se siente "menos loco".
4.
Pánico exógeno: significado inconsciente
del suceso externo
Deriva en gran parte su carga
emocional del significado inconsciente que tiene para el paciente. Un joven,
por ejemplo, encontró su carro destruido en un acto de vandalismo, el pánico
que experimentó estaba relacionado con su identificación con éste. Sintió que
podría también ser víctima de este tipo de agresión en cualquier momento.
5.
Convierta el pánico exógeno en
endógeno, haciéndolo egodistónico
La tarea principal del terapeuta es
enfatizar que otras personas han tenido experiencias similares y manifestado
menos ansiedad, y explorar la reacción particular del paciente en el contexto
de la situación específica que induce el pánico y dentro del contexto más
amplio de su historia personal, conflictos preexistentes e idiosincrasia de
distorsiones aperceptivas.
6.
El pánico endógeno como parte de
una psicosis incipiente.
La causa inconsciente que no se
percibe muy bien, origen de la inquietud del paciente, es su temor de que
aparezca repentinamente el proceso primario y deteriore en forma crítica su
juicio y contacto con la realidad.
También contribuye al pánico el
temor de una posible pérdida de control de impulsos: "puedo empezar a
saltar y gritar o golpear a la gente".
La principal maniobra terapéutica
será mostrar al paciente la continuidad entre su temor y las circunstancias o
experiencias precipitantes, ello debe tener un efecto tranquilizante,
ayudándolo a sentir que, después de todo, no está "perdiendo su
dominio".
7.
Esté completamente disponible para
el paciente.
La primera regla que debe seguir el
terapeuta en una situación de pánico es estar completamente disponible para el
paciente. Ya que éste se siente completamente indefenso, debe hacérsele sentir
que el terapeuta se encuentra ahí para ayudarlo.
8.
Proporcione una estructura.
Cuando un paciente viene a una
primera sesión en estado de pánico, el terapeuta debe, como en todas las
situaciones de crisis tratar los acontecimientos más inmediatos. Conocer al
paciente, obtener datos sobre el mal principal y los que se relacionen con él,
la historia de su vida y los factores precipitantes relacionados con su pánico
actual, y las razones que lo hicieron decidir buscar ayuda profesional en ese
momento.
9.
Interprete la negación
El terapeuta debe estar alerta a la
operación de negación y represión e interferir activamente en ellas cuando son
excesivas, señalando al paciente que su pánico surge siempre cuando un estímulo
o excitación se niega o reprime.
10. Utilice
catarsis o catarsis mediata.
Debe alentarse la expresión
catártica de los afectos e ideaciones asociadas con el pánico. El procedimiento
establece al terapeuta como una persona útil e interesada en el caso, le permite
apreciar el contenido dinámico y forma del temor y, al mismo tiempo,
proporciona una descarga de tensión suficiente para que el paciente sea
receptivo a intervenciones terapéuticas posteriores.
La psicoterapia breve
intensiva y de urgencia (P.B.I.U.) de los sentimientos de irrealidad del yo y
del mundo
Consideraciones teóricas
El
individuo en un estado de despersonalización se siente cambiado en contraste
con su estado de bienestar anterior. Se siente observador; en efecto, un
espectador de sí mismo. Siente una pérdida de su propia identidad. Con
frecuencia, piensa que ya no tiene un yo al que pueda referir fuerzas y
conducta directiva. Siente que ciertas partes de su cuerpo o de su mente son
ahora extrañas y que no le pertenecen. En estados extremos sentirá que ya no
tiene un cuerpo o que no está vivo. Estos sentimientos se pueden extender al
medio: el cual aparecerá de igual manera como extraño al paciente donde
parecerá haber perdido sus características de realidad. Puede creer que no hay
mundo; experimenta desrealización.
Diez factores específicos
acerca de sentimientos de irrealidad del yo y del mundo
1. Coexistencia de
sentimientos de calidad del yo y del mundo
Es
imperativo pensar sobre la despersonalización (y desrealización) como una
variación más o menos extrema de los cambios en la autopercepción y los
sentimientos de irrealidad como variantes similares de la percepción del mundo
que ocurren en forma constante en la vida normal. Estos cambios pueden estar a
menudo en un nivel preconsciente, donde el grado de conciencia depende de
circunstancias y variaciones individuales de la introspectividad. Los cambios
en la autopercepción se asocian siempre con los cambios en la percepción del
medio.
2. Un continuo de
patología
Un
ejemplo común de despersonalización leve, es el que se da por temor en el
escenario, donde el cambio simultáneo de papel y percepción del yo y del medio
es claramente evidente. La persona afectada siente no sólo que es otra la que
está hablando o actuando y que la voz no suena como la suya, sino además que
los minutos parecen horas y que unos pasos parecen kilómetros. Las percepciones
del yo, del espacio y del tiempo se encuentran alteradas.
Se
obtienen diversas ventajas al ver la despersonalización como una variación en
un continuo de autoconciencia. La primera es que obvia la tendencia a
identificar a la despersonalización sólo con trastornos psiquiátricos
específicos. Una segunda ventaja de considerar a la despersonalización como un
fenómeno perceptual general es que elimina la tendencia a definirla de manera
muy limitada como un proceso psíquico especifico o inclusive simplemente como
una defensa.
3. Estados de
elevación y conciencia cambiada del sí mismo o del cuerpo
Los
fenómenos disociativos pueden aparecer en una gran variedad de forma,
cumpliendo un amplio espectro de experiencia y conductas. Las formas leves más
comunes incluyen a menudo una combinación de despersonalización y
desrealización, 'por ejemplo, sentimiento de "extravagancia", no
estar "con él", "estar fuera mirando hacia adentro", sentir
que "mi cabeza está llena de algodón;' o "encerrado en una pared de
cristal". Algunas personas (por lo general histéricas) con sentimientos
relativamente leves de desrealización, de hecho provocan la experiencia, sin
saberlo; por ejemplo, si una persona mira de cerca un objeto en tanto que
enfoca hacia "el horizonte, las pupilas se dilatan y la imagen cercana
aparece borrosa, fuera de foco, A su vez, lo borroso de la imagen en la retina
provoca sentimientos de irrealidad de ser eliminado del ambiente. El explicar
el proceso al paciente Y demostrándole que pueden producirse los síntomas,
logrará un efecto de seguridad. Una medida más efectiva es tratar las dinámicas
de la negación.
4. Aspectos
agresivos, sexuales, exhibicionistas y de separación
El
fenómeno de la despersonalización aparece con frecuencia con el surgimiento de
impulsos agresivos, problemas de separación y menos específicamente de
situaciones de hambre de estímulos o deprivación. En ocasiones del surgimiento
de impulsos agresivos poderosos que no son aprobados y que entonces se dirigen
en contra del sí mismo, estos impulsos establecerían una situación en la cual
una parte del sí mismo ve a la otra con desaprobación y connotaciones
agresivas. La parte observadora se torna en muy crítica de la parte extraña.
Hasta cierto punto, esta es una señal de algún trastorno alarmante, muy similar
a la teoría de la señal de ansiedad de Freud. Aquí, la sensación de
despersonalización sirve como una señal de que algo anda mal, de que existe un
fuerte conflicto entre algún impulso y el superyo.
5. Trastornos del
sentido del sí mismo como trastorno intrasistémico del yo
Cuando
la función de autoobservación del yo se incrementa con frecuencia provoca un sentimiento
de despersonalización. Parece robar a la persona el sentimiento necesario de
"automaticidad" de la conducta. El paciente se queja de escuchar todo
en su cabeza antes de decirlo. Se siente artificial, removido y desprovisto de
emociones apropiadas. En este estado, una parte del sí mismo observa a la otra,
en ocasiones como una defensa contra la agresión. Clínicamente, los pacientes
se quejan entonces de autoconciencia, falta de espontaneidad e incapacidad para
"estar con ello". Se sienten afuera viendo hacia adentro, como
actores en una obra. Terapéuticamente, la tarea principal es ayudar al paciente
a "ponerse en contacto con estos sentimientos de separación, haciéndolos
aceptables.
6. Separación
relacionada a factores físicos
Ciertas
personas reaccionan a la mariguana o a otras drogas callejeras con pánico
porque les provoca sensaciones de extrañeza, lo que también puede suceder
debido a procesos fisiológicos simples, como se mencionó. Terapéuticamente, es
necesario tratar con medicación "charlar" educación y tratar los
factores subyacentes inconscientes.
7. Estados de
irrealidad inducidos por fármacos (fármacos de prescripción y de la calle)
Muchas
personas tienen experiencias disociativas relacionadas con el tomar una cierta
variedad de drogas. Estas provocan distorsiones del medio, conduciendo a
sentimientos de desrealización y perturbaciones en los límites corporales,
conduciendo a experiencias de despersonalización. Los efectos laterales de
drogas como la mariguana y los alucinógenos (LSD o mezcalina, por ejemplo) no
se limitan de manera necesaria al tiempo en que la droga se encuentra activa
farmacológicamente. Pueden ocurrir "recuerdos repentinos" los que
causan un retomo a estas experiencias perturbadoras cuando el paciente está
tenso por alguna circunstancia, incluyendo, en ocasiones, periodos en la
psicoterapia en sí que producen ansiedad. Es menos reconocido que algunos
esquizofrénicos, en especial los que están conscientes de su enfermedad,
responden a las fenotiacinas con un sentimiento perturbador de estar
"separados".
8. Fenómenos déja vu
y déja reconnu
El
fenómeno déja vu (la sensación de haber visto algo con anterioridad) y el
fenómeno déja reconnu (la sensación de haber vivido algo anteriormente) parecen
ocupar un lugar entre la despersonalización y la proyección. La experiencia
posee sobre todo la calidad de extrañeza; parece misteriosa, provoca ansiedad y
a menudo hace que uno se sienta tan raro hasta el punto de la
despersonalización. En este caso, la percepción externa puede verse afectada
por fantasías pasadas) por congruencia con experiencias anteriores. Conviene
una interpretación de la conexión entre las dinámicas contemporáneas y
genéticas. El fenómeno déja vu puede prestarse para una ilustración de cómo
casi todas las personas pueden tener sentimientos de irrealidad bajo ciertas
circunstancias por ejemplo, cuando el sistema moderno de transporte rápido
permite a una persona moverse de una cultura o ambiente a una extraña, en un
periodo corto de tiempo.
9. Consideraciones
terapéuticas generales
Por
lo general es muy útil proporcionar al paciente cierta conciencia intelectual
del proceso de despersonalización, asegurándole que su caso no es único y que
el fenómeno no es individual, sino algo que el terapeuta entiende bien, que ha
sido encontrado en muchos otros casos y puede observarse bajo ciertas
circunstancias normales
Se
le puede mostrar que la hiperventilación provocara una alcalosis, un cambio en
el pH de la sangre, que a su vez provoca una amplia gama de fenómenos, desde un
hormigueo en diferentes partes del cuerpo, espasticidad de diversos músculos,
hasta cefaleas y tensión en los músculos fuertes del cuello. Si la
hiperventilación tiene un papel frecuente en la inducción de la
despersonalización, puede enseñársele al paciente una técnica de respiración
específica.
10. Tratamiento con
fármacos
A
menudo pueden aliviarse los síntomas inmediatos, donde la despersonalización es
inducida principalmente por una experiencia que provoca ansiedad con el uso de
fármacos como meprobamato (Miltown, Equanil) y diacepóxido (Librium), entre
otros.
La
tarea terapéutica, aun con la ayuda de los fármacos, es difícil si los
sentimientos de despersonalización se deben a la necesidad de relaciones
simbióticas. En tales casos, probablemente sea necesario "trabajar en
ello" el problema dinámico.
Bibliografía:
Bellak, L.. (1986). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. México, DF: El manual moderno, S.A de C.V.
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